?

2015年度新型农村合作医疗制度实施方案

作者:管理员 ???时间:2015-12-18 19:38

2015年度新型农村合作医疗制度实施方案

为进一步加强新农合基金管理,提高基金使用效率和参合农民受益水平,推进新农合制度建设,根据《河南省卫生厅 河南省财政厅 河南省中医管理局关于印发<河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见(2014年版)>的通知》(豫卫农卫〔2013〕17号)及《河南省卫生计生委、河南省财政厅关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知》(豫卫基层〔2014〕4号)文件精神,结合我区实际,制定以下方案。

一、基本原则

(一)坚持大额医疗费用补助为主,兼顾受益面。财政补助资金主要用于大病统筹,也可适当用于小额医疗费用补助。

(二)坚持以收定支,收支平衡,保障适度,略有节余。既要最大程度地提高新农合基金使用率,又要避免出现基金透支,确保基金安全。

(三)坚持方案相对统一。根据开发区经济发展状况和医疗消费水平,适当调整定点医疗机构住院起付线和补偿比例。

(四)坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下,逐步简化报销补偿程序,确保补助资金及时兑现。

(五)坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例,合理分流病人,引导病人到基层医疗机构就诊。

二、资金筹集

(一)筹资标准:2015年参合农民个人缴费每人每年90元,以家庭为单位交纳。

(二)筹资办法:在开发区管委会统一组织领导下,采取多种形式,积极引导农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗,并履行义务。具体筹资由各乡办牵头,村(居)委会组织,以村(居)委会为单位收取每家每户应交纳的新型农村合作医疗资金,乡办负责将参加新型农村合作医疗农民交纳的资金和参合农民注册登记表及时汇总,参合农民注册登记表一式二份,区城乡医保中心、乡办合管办各一份。筹集的资金上交开发区财政局,开发区财政局将交纳的资金转入开发区新型农村合作医疗基金专用账户。

参加合作医疗的农民应以家庭为单位在每年注册登记时或缴费期限内一次交清全年新型农村合作医疗资金,逾期未交纳者,本年度不再办理补交手续;中途退出者不予退还参合资金。

(三)五保户、低保户等符合医疗救助条件的农民其参合资金根据有关规定由民政部门负责资助解决。独生子女户的子女参合资金按照开发区有关文件规定解决。

三、基金分配与使用

新农合基金主要用于大病统筹基金、门诊统筹基金(含家庭账户资金、一般诊疗费支付资金)和风险基金,不再单独设立其他基金。门诊统筹基金分配比例控制在基金总额的25~30%,其中家庭账户70元。大病统筹基金分配比例控制在基金总额的70~75%。年度内门诊统筹基金(不含家庭账户资金部分)与大病统筹基金可调配使用。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额(含往年结余)的25%(含风险基金)。

四、补助管理与办法

(一)补助模式

继续实行“大病统筹+门诊统筹+家庭账户”模式。

(二)门诊补助的范围及比例

1、加强门诊家庭账户管理。要改进和规范家庭帐户基金使用与管理,使大多数参合农民直接受益。家庭账户基金由家庭成员共同使用,家庭账户基金结余可结转下年使用,但不得抵缴下年度参加合作医疗缴费资金。

2、加强门诊统筹的监督与管理。凡在乡级定点医疗机构门诊就诊的病人,门诊费用应先从家庭账户资金中递减,家庭账户资金使用完后的门诊费用按60%给予补助。对乡级门诊60%补助总额实行按本乡办参合人数每人35元包干统筹(去除乡村两级定点医疗机构一般诊疗费),超支部分由乡级定点医疗机构承担。区级及以上定点医疗机构的门诊病人不享受家庭账户递减和60%的门诊统筹补助,门诊补助只限在本乡办进行。年度个人门诊统筹封顶线为100元,可在家庭成员内调剂使用。

3、实行慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补助。将恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等特殊病种,以及Ⅱ期及以上高血压病、冠心病(非隐匿型)、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病(免费项目除外)、精神病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性阻塞性肺气肿、肺心病及癫痫病等慢性病的门诊费用纳入大病统筹基金支付范围。慢性病、特殊病门诊补助不设起付线,合理费用按70%给予补助,年度每人累计补助不超过3000元,年终凭单据一次性结算。以上疾病补偿费用合并计入参合农民当年大病补助,累计不超过封顶线。

慢性病等特殊病种补助对象由区城乡医保中心指定的医疗机构专家组鉴定确认。

(三)住院补助的范围及比例

1、科学设置起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,对住院医疗费用实行分级分段补助。具体比例如下:


医疗机

构级别

起付线

(元)

纳入补偿范围的

住院医疗费用

补偿比例(%)

乡级

200

200元<合理医疗费用

85

区级

700

700元<合理医疗费用≤4500部分

60

合理医疗费用>4500部分

80

1000

1000元<合理医疗费用≤5500部分

50

合理医疗费用>5500部分

70

1500

1500元<合理医疗费用≤7000部分

50

合理医疗费用>7000部分

70

2000

2000元<合理医疗费用≤8000部分

45

合理医疗费用>8000部分

65

3000

3000元<合理医疗费用≤9000部分

45

合理医疗费用>9000部分

65

省外

3000

3000元<合理医疗费用≤9000部分

45

合理医疗费用>9000部分

65


各级医院包含的范围:乡级指乡镇卫生院及社区卫生服务中心;县级指县级二级(含二级)以下医院;市级Ⅰ类指市级二级(含二级)以下医院;市级Ⅱ类指市级三级医院;省级Ⅰ类指省级二级(含二级)以下医院;省级Ⅱ类指省级三级医院。

参合人员年度内在同级别医疗机构第二次及其以后住院的,补助起付线降为相应级别医疗机构起付线的50%;14周岁以下(含14周岁)儿童住院治疗的,补助起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%;参合人员在区级及以上中医医院住院治疗的,补助起付线在规定的同级医疗机构补助起付线基础上降低100元。对符合条件享受两项及以上起付线优惠政策的参合人员,只能享受最高级别的一项优惠政策。

参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的,执行本县同级别定点医疗机构规定的补助标准。

2、统一住院补助封顶线。住院补助封顶线以当年实际获得的大病统筹补助金额累计计算,全省统一为20万元。

3、提高重大疾病保障水平。对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者,新农合实行分段补助,5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补助,5万~8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补助,8万元以上部分按90%的比例给予补助,切实减轻重大疾病患者医药费用负担。

继续开展儿童先天性心脏病、白血病、宫颈癌、小儿苯丙酮尿症等病种的新农合重大疾病保障工作,补助政策按相关规定执行。

4、鼓励和引导参合人员利用中医药服务。参合人员利用中医药服务的住院费用补助起付线以上部分,补助比例提高5%。中医药服务项目指纳入新农合补助范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录(试行)》(豫卫农〔2010〕18号)明确的中医诊疗项目。

5、为鼓励孕产妇住院分娩,对参合孕产妇住院分娩给予定额补助。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行国家有关项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补助。参合孕产妇住院平产,在乡级定点医疗机构住院的,实行限价内定额补助300元,在区级及以上定点医疗机构住院的,新农合定额补助450元。

对病理性产科的住院分娩,新农合政策范围内费用统一扣除农村孕产妇住院分娩项目补助后,按定额付费补助标准给予补助。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合新农合补助范围的医疗费用按规定给予补助,但上述合计补助金额不得超过其实际住院费用。

6、实行母婴共享补助。筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的分娩婴儿,出生当年(2015年1月1日以后出生)可以凭患儿母亲身份证、合作医疗证以及患儿出生医学证明或户口证明,以参合母亲身份享受新农合补助,与参合母亲统一补助标准、合计计算一个封顶线。

7、规范跨年度住院补助。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补助标准计算补助费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补助费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补助标准计算补助费用;跨年度住院的参合人员出院年度未参合的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补助标准计算补助费用。

8、实行省外住院保底补助。参合人员经转诊至省外各级医疗机构住院治疗,实际补助比例过低的,可按照住院医疗总费用去除起付线后,按不低于30%的比例给予保底补助。

9、积极支持按病种付费改革。实施按病种付费的定点医疗机构将按病种付费的病种纳入新农合大病补助范围,在审核补助时不再要求出具“一日清单”等收费明细单据,只需根据病种付费标准,凭出院结算发票直接按补助方案进行补助。根据《河南省卫生和计划生育委员会关于开展常见病新农合定额补偿工作的通知》(豫卫基层〔2014〕5号)对25种常见病开展按病种定额补偿。

(四)补助办法

1、乡、村定点医疗机构必须使用统一的双联处方、收费凭证和家庭账户门诊小额补助递减登记表。在乡、村定点医疗机构门诊就诊,可凭家庭账户中实有金额,采取家庭账户资金逐次递减的方式支付门诊医疗费用,用完为止。登记递减时,医疗机构应在家庭账户门诊小额支付递减登记表和合作医疗就诊证上同时登记递减,患者或患者家属应在家庭账户门诊小额补助递减登记表上签名,经办人员同时在患者合作医疗就诊证递减栏目上签字。做到合作医疗就诊证、递减登记表、电脑记账、处方“四对照”。登记递减情况每月汇总报乡办合管办审核报账一次,严禁弄虚作假,违者从严处理。乡定点医疗机构家庭账户递减办法同村级。

2、在乡、区级定点医疗机构住院者,凭诊断证明、费用清单、结算发票、出院证、合作医疗就诊证、身份证明,在出院时由所就诊医疗单位的合作医疗办公室按规定直接补助,每月汇总一次报区医保中心复核。

3 、进一步完善市级及省级直补定点医疗机构住院费用直补办法,在开展市级及省级直补的定点医疗机构住院者,凭诊断证明、费用清单、结算发票、出院证、合作医疗证、身份证明、转诊证明在出院时由所就诊医疗单位的合作医疗办公室按规定直接补助,补助费用由定点医院垫付,每月汇总一次由区城乡医疗保险中心复核无误后,由城乡医保中心划拨。

4、在未开展直补的市级及以上定点医疗机构住院者,凭诊断证明、费用清单、结算发票、出院证、合作医疗证、身份证明、转诊证明和住院病历复印件,回区城乡医保中心审核补助。

5、乡、村级定点医疗机构的门诊(小额)和区、乡两级定点医疗机构的住院(大额)补助资金拨付方法。

(1)对乡、村级定点医疗机构门诊的资金补助:开发区合管办对乡办合管办上报的“定点医疗机构资金补助申请表”及相关手续,按照规定审核无误后,由开发区城乡医保中心通过银行划拨到乡卫生院合作医疗专用账户。开发区城乡医保中心划拨的资金到乡卫生院合作医疗专用账户后,乡办合管办工作人员监督将村级补助资金拨付给村卫生所。

(2)开发区城乡医保中心对区、乡级定点医疗机构住院患者的补助:每月20日由区、乡级医疗机构合管办工作人员准确汇总“开发区新型农村合作医疗住院(大额)患者结算单”、“开发区新型农村合作医疗住院(大额)患者登记表”和“开发区新型农村合作医疗住院(大额)患者补助审批表”,并由区、乡级医疗机构合管员审核,主管会计、院长签字后,报开发区城乡医保中心审批后将区、乡定点医疗机构垫付款通过银行拨付到定点医疗机构账户。

(五)继续推行总额预付制度

全面推进新农合支付制度改革,不断完善新农合支付制度改革措施和方法,根据日常考核结果,科学预算2015年各医疗机构预付总额,建立完善新农合支付制度改革监测评价制度,准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况,切实加强对新农合运行情况的分析监测。不断总结支付制度改革中的经验做法,及时发现问题,制定切实可行的解决对策,不断完善住院费用总额预付的方式方法,确保新农合支付制度改革顺利推进。

要制定切实可行的考核方案,加强对医疗机构的综合考核。同时,在总额预付基础上,要进一步扩大按病种付费病种范围,积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式,促进医疗机构加强自我管理,规范医疗行为,切实控制医疗费用不合理增长,提高参合人员受益水平,保障新农合基金安全。

(六)不予补助范围

1、未经批准的非新农合定点医疗机构发生的各种医疗服务、检查、治疗等费用。

2、冒名或挂名住院。明显不符合住院条件的住院医疗费用。住院病人不遵医嘱、拒不出院者,自医院通知出院第二天起发生的医疗费用。

3、应当由公共卫生负担的。

4、应当从工伤保险基金中支付的。

5、应当由第三人负担的。

6、因故意犯罪、酗酒、吸毒、服毒、自杀、自残、斗殴、性病、职业病、医疗事故所发生的医疗费用,非生产性农药中毒等发生的医疗费用。

7、在境外就医的。

8、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

9、计划生育手术所发生的一切费用。

10、男女不孕不育治疗费用;试管婴儿人工受精费及避孕药品、用具等费用。

11、戒烟、戒毒、食疗门诊及住院费。

12、各种整容、矫形、减肥、视力矫正、纠正生理缺陷等非疾病治疗项目;在各级医疗机构发生的非基本医疗特需门诊、高等病房、医学美容等费用。

(七)意外伤害补助办法

意外伤害补助按照《开发区新农合意外伤害补助办法》执行。意外伤害住院费用不实行即时结报(医疗机构应积极协助统筹地区调查提供患者是否有第三方责任人的相关证据)。

(八)转诊和结算办法

1.继续完善跨区域即时结报。继续完善即时结报工作程序,规范运作流程,加强服务监管,提高服务质量,方便参合人员看病就医和结算补偿,保证新农合基金合理使用。

2. 严格控制转诊转院。参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续。参合人员因病情需要转往本统筹地区外市级及以上医疗机构住院的,按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理暂行规定(修订)》(豫卫农卫〔2012〕10号)执行。

(1)参合患者转至区以外定点医疗机构住院的,应符合下列条件:

①所患疾病在本辖区内定点医疗机构不能确诊的;

②所患疾病在当地无条件治疗的;

③因务工或其他原因在外地居住时患病住院的。

(2)参合患者在区级以上医疗机构住院期间因病情需要转院治疗的,应持所住医疗机构开具的正规转诊证明,到区城乡医保中心办理登记后方可转诊。

(3)因急诊等原因无法进行正常转诊的,可先住院治疗,但应在住院3日内持所住医疗机构开具的急诊证明到区城乡医保中心登记备案。急诊证明要与病程记录相吻合。

(4)除急诊及精神病外,参合患者未在区级医疗机构开具转诊证明直接到市级(或未在市级医疗机构开具转诊证明直接到省级)医疗机构住院的,其住院费用报销比例按同级定点医疗机构比例降低20%。

(5)因同一疾病年度内多次转诊到区外同一医疗机构住院治疗的,第二次及其以后住院前向区农合办备案即可(在即时结报医院住院的同时办理电子转诊),不再办理转诊证明。

农村居民重大疾病(包括儿童重大疾病)转诊审批手续按照农村居民重大疾病救治工作有关规定执行。

(九)大病保险补偿

根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)的通知》(豫政办〔2014〕109号)精神,全面开展新农合大病保险工作,全省统筹。将参合居民住院发生的合规自付医疗费用按规定纳入新农合大病保险补偿范围,具体补偿办法由承担新农合大病保险的保险公司负责实施。

五、加强定点医疗机构监管

完善定点医疗机构管理办法,健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度,规范定点医疗机构诊疗行为,加强医药费用控制,提高服务质量。凡确定为新农合定点医疗机构的,医疗服务收费不得超过规定的政府指导价,药品价格按照规定的加成比例执行,并不得超过最高零售价。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录,乡级不得使用目录外药品和诊疗项目,区级不得超过5%,市级不得超过10%,省不得超过15%。使用目录外药品和诊疗项目,必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用,由定点医疗机构承担。对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处,确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

区城乡医保中心要加强对定点医疗机构的监管,实行动态管理。定点医疗服务机构要严格执行新型农村合作医疗各项制度,并主动接受考核和监管,对违反规定者,按“六条禁令” 及《关于转发河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法的通知》(驻卫基妇〔2012〕11号)文件严肃处理。

城乡医保中心与各定点医疗机构签订合作协议,按照协议规定开展医疗服务,年底进行综合考核,有违约行为的,按协议有关规定进行处罚。

鼓励通过合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门(急)诊费用和次均住院费用增长幅度、药占比、统筹基金总额预算等方式,严格控制新农合基金的不合理支出。

六、监督机制

(一)定期汇报,接受监督。开发区新型农村合作医疗监督委员会负责定期检查、监督新型农村合作医疗资金管理和使用情况,开发区医保中心要定期向开发区新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会汇报工作,主动接受社会各界监督。

(二)加强监管,奖优罚劣。新型农村合作医疗监督委员会要定期对经办机构工作情况进行评议,对在新型农村合作医疗工作中取得显着成绩的定点医疗机构和工作人员,年终给予表彰奖励,对于违反新型农村合作医疗有关规定,自行扩大新型农村合作医疗服务范围,造成基金流失的定点医疗机构予以通报批评,并限期整改,拒不整改或整改不到位的,取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构及工作人员徇私舞弊套取新型农村合作医疗基金者,一经发现,除追回不合理补助外,给予该单位及有关责任人员通报批评,取消其定点医疗机构资格,构成犯罪的,依法追究其法律责任。参合人员弄虚作假向他人转借合作医疗证,涂改处方和单据,虚报冒领合作医疗基金的,除追回不合理补助外,给予通报批评,构成犯罪的,依法追究其法律责任。医保中心工作人员因失职造成基金流失的,除追回基金、没收非法所得外,视情节轻重给予相应处分,直至追究法律责任。

(三)财务公开,办事透明。区、乡、村定点医疗机构,经办机构负责每月对新型农村合作医疗基金补助情况进行公示,让参加新型农村合作医疗的农民直接进行监督,保证农民参与监督和知情的权利,确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。

(四)定期审计,堵塞漏洞。新型农村合作医疗基金实行定期审计制度,审计部门要定期对新型农村合作医疗收支和管理情况进行审计。

七、保障措施

(一)加强领导,强化宣传。把建立新型农村合作医疗制度纳入开发区经济社会发展目标和长远规划,认真组织实施,全面提高农民健康水平。乡办和区直有关部门要切实做好新型农村合作医疗的组织、引导和运行等工作,为合作医疗顺利实施提供保证。要利用板报、宣传车、下乡义诊等多种形式,进行广泛宣传,深入发动,达到家喻户晓,充分调动农民主动参与的积极性。乡办及有关部门要认真做好群众的宣传、教育和引导工作,各级领导干部和工作人员首先要当好宣传员,深入农户耐心细致地与群众面对面交流,释疑解惑,讲清政策,讲透道理,讲明好处,使群众真正了解新型农村合作医疗的优越性和重要性,形成全民主动参与的良好社会氛围。

(二)统一思想,提高认识。实施新型农村合作医疗是加快全面建设社会主义新农村的一项战略性举措,是全面贯彻落实科学发展观的具体体现,对解决农民因病致贫、因病返贫问题,保障农民群众身体健康,促进农村经济发展具有十分重要的意义。乡办和区有关部门要站在关注民生、改善民生的高度,把发展和完善新型农村合作医疗制度纳入经济社会发展规划和年度目标,作为密切干群关系的一项重要措施来抓,齐心协力,扎实工作,促进新型农村合作医疗健康全面发展。

(三)精心组织,狠抓落实。管委会将新型农村合作医疗工作列入乡办和有关部门年度责任目标。将此项工作列入重要议事日程,层层实行目标管理,主要领导要亲自抓,分管领导要具体抓,按照工作要求,列出进度表,确保每一个环节都得到有效落实。要经常深入农村第一线,及时全面掌握工作进展情况,研究解决存在问题,确保此项工作顺利实施。

(四)明确职责,密切配合。各乡办和开发区有关部门要明确工作职责,密切协作,共同做好此项工作。乡办及村(居)委会要切实搞好宣传发动和筹资工作;开发区城乡医保中心要认真做好组织协调、技术指导、督促检查、人员培训、资金管理等工作;卫生行政部门要协助做好启动工作的协调和医疗服务机构的管理等工作;财政部门要做好新型农村合作医疗经办机构经费和配套资金的预算和拨付工作;监察、审计等部门要认真做好新型农村合作医疗资金使用情况的监督工作,确保新型农村合作医疗工作健康有序开展。

(五)加强信息化建设。新农合管理经办机构和区、乡、村定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护,不断完善相关功能,确保相关数据和基本信息传输畅通。实现区级新农合信息管理系统与省信息平台数据实时传输,确保做到全省实时监管。要加强参合人员参合信息管理,要认真核对、准确录入参合人员的基本信息(包括参合人员姓名、性别、身份证号、家庭住址等),并积极协调有关部门做好信息比对工作,避免重复参合(保)现象发生。


本方案自2015年1月1日起执行。